2023医保工作划重点：耗材集采、医保支付管理、医保基金监管、飞检…

开展新批次国采

重点指导神经外科、体外诊断试剂省采

(资料图)

7月28日，国家医保局发布《国家医保局　财政部　国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（以下简称《通知》）。

《通知》指出，持续扩大药品耗材集中带量采购覆盖面， 开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采，重点指导各省 (自治区、直辖市)开展国家集采以外的化学药、中成药以及神经外科、体外诊断试剂等药品耗材集采。规范化开展药品耗材集采协议期满接续工作。

根据此前消息，新批次国采基本将围绕人工晶体类相关耗材以及运动医学类相关耗材开展。就在本月上旬，一份表头为国家组织高值医用耗材联合采购办公室的“关于征求《国家组织第四批高值医用耗材集中带量采购方案》（征求意见稿）意见的函”传出。预计今年下半年，第四批耗材国采文件也将正式发布。

国采之外，按照《国家医疗保障局办公室关于做好2023年医药集中采购和价格管理工作的通知》， 将由河南牵头开展神经外科等耗材省际联盟采购，安徽牵头开展体外诊断试剂省际联盟采购。

根据河南联盟近期完成的产品信息申报，神经外科集采涉及品类可能包括动脉瘤夹、颅骨锁、颅骨钉、颅骨盖孔板、颅骨网、颅骨连接片、脑脊液分流系统、脑脊液体外引流系统等。

体外诊断试剂集采方面，据业内消息，安徽牵头的联盟集采涉及品类可能包括人乳头状瘤病毒（HPV）检测、乙型肝炎病毒核酸（HBV）检测、化学发光传染病项目和性激素项目等临床检验项目试剂产品。

此外，江西省近期发文称，拟牵头开展肾功和心肌酶生化类检测试剂集中带量采购。初步遴选出16种肾功生化试剂和13种心肌酶生化试剂，共29个品种。

据观察，省际联盟和省级耗材集采不断扩围，部分地区尝试一次性开展大批量耗材集采。例如，河北去年一次性开展22类耗材集采，今年一次性开展19类耗材集采，江西、青海、安徽、广西等部分省市也加入了河北牵头的耗材集采。

申万宏源一份研报中指出， 当前耗材集采已经从百亿级产品向十亿级产品渗透，从成熟、高国产化率产品向偏创新、消费产品过渡。

（来源：申万宏源）

加强集采监管，推进全国医药价格监测

对集采落地环节的监管正在趋严。

上述《通知》中谈到，要“ 严格集采量执行，硬化供应量和使用量约束力，提升精细化管理水平，促进医疗机构优先使用集采中选产品 ”。此外，还要持续完善医药集采平台功能，强化系统落地应用，持续提升药品耗材“网采率”，提升集采平台统一服务水平。

据了解，国家医保局已经发布了《关于开展国家组织人工关节集中带量采购执行情况自查整改的通知》（医保价采函 (2023)114号）。

北京市医保局在本月发布的《关于开展国家组织人工关节集中带量采购执行情况自查整改和数据报送工作的通知》中指出，将对未完成协议采购量、高于中选价格采购非中选组套数量占总采购量比例超过40%的医疗机构作出通报，并提示审计和廉政风险。

国家医保局和北京市医保局计划于10月份对各单位整改情况组织开展“回头看”对于提醒后仍整改不力的，将深挖细查利益关联，并向纪检监察审计等相关部门通报。

此外，湖北、山东等地也对中选产品执行进度缓慢、非中选产品采购过大等问题予以通报或监管。

可以预见，集采扩围与强监管将在未来双线并行，带量采购过程中出现的部分不规范情况将得到矫正。

强监管不仅限于集采耗材。

根据《通知》，要“ 持续推进实施全国医药价格监测工程，开展重点品类药品和医用耗材常态化监测和监测预警，优化医药价格指数编制，推进招采与价格数据跨系统应用和综合治理 ”。

《通知》还提出，要综合考虑基金承受能力、临床治疗需求等因素， 及时把符合条件的医用耗材、医疗服务项目按程序纳入当地医保支付范围 ，落实加强医用耗材医保支付管理有关要求，提升规范化、科学化水平。

持续开展飞行检查，推进智能监管

在医保基金监管方面，信息数据将进一步发挥作用。

《通知》指出，实施医保基金监管安全规范年行动。开展医保基金监管综合评价，做实基金常态化监管， 持续开展飞行检查。深入开展打击欺诈骗保专项整治，加强部门信息数据共享和联合执法。全面推进医保智能监管、举报投诉管理、行政监管执法系统的应用。

开展医保反欺诈大数据监管试点。 持续推动医保基金监管执法体系改革，加强监管队伍和监管能力建设持续加大典型案例公开曝光力度，开展医保基金监管领域廉洁文化建设三年行动。

根据《通知》，加强医保基金管理，强化医保基金预算严肃性和硬约束。坚持资金投入和绩效管理并重，全面实施医保基金预算绩效管理扎实开展医保基金预算绩效目标管理、绩效运行监控、绩效评价和结果运用等工作，做好医保转移支付资金绩效评价管理工作提高医保基金资源配置效率和使用效益。做好医保基金风险预警分析，提高基金管理水平，强化基金风险防控。

根据近期发布的《2023年医疗保障基金飞行检查工作方案》，国家医保局联合有关部门采取抽签的方式随机匹配参检和被检省份。飞行检查实行组长负责制， 计划在2023年8-12月份完成现场检查工作。

据了解，今年选定 医学影像检查、临床检验、康复 三个领域作为检查重点。检查范围为2021年1月1日—2022年12月31日期问医保基金使用和管理情況，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。其中，针对定点医疗机构主要检查内控管理、财务管理、药品耗材集中带量采购执行情况、医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为等。

在强监管之下，规范化将成为器械行业发展关键词。