市医保局用新思想指引南京医保新实践

聚焦“四个破除” 解决民生痼疾

□南京日报/紫金山新闻记者 蒋晓春

(资料图)

三甲医院看病排队耗时费力、基层医保信息化薄弱、强行“15天转出院”……市医保局通过调查研究，强化学用结合，把破解医保改革发展中的“硬骨头”问题融入主题教育，形成“三个三”总体安排，坚持问题导向、坚持以学促干、坚持攻坚克难，用新思想指导推进南京医保高质量发展，确保主题教育落实落地，确保问题解决。

调查研究是谋事之基、成事之道，是做好各项工作的基本功。市医保局组织丰富多样的调研，把脉问诊、解剖麻雀。主要领导下沉企业、医院、社区等基层一线，围绕12个调研课题，开展调研25次。市医保研究会组织高校、医疗机构、医药企业专家学者参与课题研究，确定2023年课题22个。各处室、单位聚焦在门诊共济、招采改革、DRG支付等重大改革推进过程中存在的问题，分析形成每日监测报告，第一时间防范解决工作风险。充分发挥“12393”医保热线作用，对群众反映较多的民生问题进行统计分析，每周形成情况报告，提出政策建议。

在调研中，部分参保市民反映在申请大病保险退税或者商业保险报销时，必须要到医保经办部门打印“医疗费用统计查询详单”，跑窗口费时费力。市医疗保险管理中心得知后，第一时间优化工作程序，通过在“南京市医保局网上办事大厅”增设“医疗费用统计查询”模块导出功能，实现个人可以在线自助打印费用详单，提升了参保人办事的便利度。

用新思想提升新认识，市医保局以课堂教学形式召开医保信息化案例研讨会，把DRG运行分析系统和智能审核系统建设作为议题，邀请参会人员对两个系统开展点评，探讨解决方案。“加强与南京‘医保高铁’互联互通”“要向分局开放，助力破解‘15天住转院’、分解住院、低标高套等问题”“完善审核环节，前置审核规则”……研讨中，大家破解问题敢于较真，积极碰撞思想火花，提升解决医保问题的视野，让数字手段赋能DRG改革行稳致远。

在主题教育中，市医保局聚焦医保制度改革中一些群众反映强烈、长期没有解决的民生痼疾，形成《以学促干攻坚克难“二四四八”行动方案》，提出“四个破除”“八个创新”。“四个破除”聚焦四个方面问题：医院以“住院病床周转率”“住院费用超标”为由，强行要求“15天出院”；群众在三甲医院看病就医，从挂号、就诊、检查、缴费、取药反复排队耗时费力；12393医保热线接通率低，群众咨询服务不能得到及时解答；基层信息化手段不足、体系建设不到位，导致基层工作效率不高。

目前“四个破除”中已完成12393医保服务热线建设，通过人工接听、与12345衔接、制度会商、知识库更新，人工接通率已由原先的40%达到85%以上。三甲医院诊间结算移动支付已经在鼓楼医院、南京明基医院等6家三甲医院上线试运行，根据运行情况，将持续优化完善流程功能。

“八个创新”围绕住院满意度评价、医保服务公众号、失能辅具进医保、集采落地减负担、降低费率助发展、推广创新地方药、提升支付标准、门诊共济改革等八个方面，推动解决一批改革所急、基层所盼、民心所向的问题。

创新药械产品从获证到入院使用，需要跨过挂网、申报和纳入医保目录等多个环节，流程多时间长，是长期困扰创新企业的难题。加速本地创新药械产品在本地医疗机构的推广运用，支持企业敢于创新、鼓励医疗机构敢于使用，市医保局多管齐下，综合施策，打通创新产品入院的“最后一公里”。

南微医学是我市首家科创板上市的创新企业，其生产的一次性胆道镜导管从产品获证到完成挂网、纳入医保目录，仅仅用了4个月的时间，南京也成为该创新产品最先落地使用的地区。让市民用上好的地产创新产品，得益于医保部门完善支持生物医药创新产品的措施，了解企业推广需求建议，及时组织审核、发布清单，支持清单落地执行情况监测。截至5月30日，市医保局已推出8批医保支持生物医药创新产品清单，为33家本地生物医药企业的110个产品推广至44家定点医疗机构使用，采购金额突破5亿元。